0.25毫克验证成功，治疗急性脑卒中患者有了“中国方案”
“祝贺TRACE-2团队开展了一项异常出色的试验，该试验具有优秀的随访率和数据完成率。看到这篇论文，你就能理解为什么TRACE-2试验如此重要！”今年2月，在美国得克萨斯州达拉斯市召开的2023国际卒中大会现场，世界神经内科权威专家对这项中国研究赞不绝口。
在这场代表着世界卒中研究最高水平的盛会上，来自全球数十个国家的顶级研究团队公布了24项突破性研究进展，而中国研究团队前所未有地占据了其中5项，在国际舞台上发出响亮的“中国声音”。由首都医科大学附属北京天坛医院牵头的TRACE-2研究——比较替奈普酶与阿替普酶在急性缺血性脑血管事件中有效性及安全性的最大规模三期临床试验，格外引人注目。大会第二天主旨发言后，这项研究成果又登上了国际顶级权威医学期刊《柳叶刀》。
TRACE-2研究团队主要负责人之一、北京天坛医院临床试验中心主任李姝雅表示，该成果填补了亚洲患者使用替奈普酶安全性研究的空白，为急性脑卒中患者的溶栓药物选择提供了新方案；该成果还更新了国际临床指南，为国际急性脑卒中患者治疗提供了“中国方案”。
(资料图)
参加2023国际卒中大会的天坛医院研究团队
李姝雅
寻找调平的“砝码”
卒中，俗称“中风”，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，是中国居民致死致残的首位病因。溶栓治疗是公认的脑卒中最有效的救治方法，而目前全世界通用的是第二代溶栓药物——阿替普酶。李姝雅介绍，相较于必须使用输液泵的阿替普酶，我国本土公司自主研发的一种基因工程改良的第三代特异性溶栓药——替奈普酶，其单次静脉推注的给药方式更加便捷。与此同时，尽管阿替普酶在脑血管领域是唯一具有确切循证医学证据支持的静脉溶栓药物，但其溶栓的再通率和预后效果并不理想，迫切需要进行替代性药物的探索。
那么，为什么给药更加便捷的替奈普酶并没有得到大面积推广呢？李姝雅直言，在TRACE-2研究之前，严重缺乏中国乃至亚洲患者大规模使用替奈普酶的安全数据，国际上也仅有针对高加索患者的少量数据。为此，日本科学家曾经尝试过验证替奈普酶的安全性，但推荐剂量远比其他国家低，并未找到普遍适合亚洲人的安全剂量。所以，阿替普酶一直独霸溶栓特效最佳药物的“宝座”，长达数十年。
“这也意味着中国患者无法安心使用替奈普酶，即使这款药物在既往临床试验中表现突出。”2020年8月，长期从事临床工作的李姝雅和她的博士生导师——北京天坛医院院长、神经病学专家王拥军萌生了一个研究思路：能否另辟蹊径，从对比两种药物入手，证明在急性缺血性脑血管事件中，替奈普酶的药效并不逊色于阿替普酶，且安全性相当，从而证明替奈普酶在临床应用中的有效性呢？
李姝雅说，TRACE-2研究中遇到的最大困难，就是如何为研究设定一个非劣效界值，“就像面前摆着一个天平，左托盘放着替奈普酶，右托盘放着阿替普酶，关键在于左右各添加多少才能使天平保持平衡。”
目前，世界上大多数国家的临床指南中，均推荐阿奈普酶的标准剂量为0.9毫克每千克，但关于替奈普酶治疗急性缺血性卒中的合理剂量仍存在争议。基于早期临床试验结果，结合国际国内文献，经过一次次讨论后，研究团队将目标锁定在0.1毫克每千克、0.25毫克每千克、0.32毫克每千克这3个“砝码”上。在与0.9毫克每千克的阿替普酶进行反复对比研究后，研究团队发现，0.25毫克每千克的替奈普酶在治疗急性缺血性卒中的疗效及安全性方面均更有优势。
在探寻非劣效界值的过程中，来自美国、加拿大、澳大利亚等数十个国家的脑血管病研究国际专家，以及来自北京大学、香港中文大学的国内专家都伸出援手，帮助团队共同完成方案设计。国际专家还成立了一个学术指导委员会，为TRACE-2研究助力。
历时两个多月的探索性试验，研究团队最终寻找到非劣效界值，选定0.25毫克每千克的替奈普酶是适合亚洲人的最佳剂量。两种溶栓药的天平终于调平！后续临床试验由此变为一条坦途，最终TRACE-2研究在1年多的时间内顺利收官，这样惊人的速度，又拥有极高的质量，令参加国际卒中大会的专家赞叹不已。
李姝雅表示，TRACE-2试验结果可以使临床医生更放心地使用替奈普酶替代阿替普酶，并更新世界的临床指南。这一研究成果同时填补了中国人乃至亚洲人在使用替奈普酶安全性上的数据空白。“阿替普酶需要使用输液泵，一次用药耗时一个小时，而替奈普酶通过静脉推注，仅需5至10秒，不仅节省了医生治疗的时间，也减轻了患者的痛苦。”
更可贵的是，使用阿替普酶治疗，需要医院具备开展血管开通治疗的资质或条件；而替奈普酶一针溶栓、快速给药的方式，扩大了患者使用溶栓药剂的可及性。“特别是乡镇医院的医生，原先在面对急性缺血性卒中患者时往往束手无策，而未来一旦通过CT判断患者出现脑梗，就可以轻松使用替奈普酶予以治疗。”
“站在国际卒中大会的讲台上，面对全世界顶尖的专家学者，介绍我们如何一步步、扎扎实实的开展工作，我的内心有一点紧张，但更多的是激动。顶尖专家带着温暖、善意的笑容向我祝贺：Excellent（优秀），Good job（干得好），Congratulations（祝贺）……”国际卒中大会公布TRACE-2研究成果的下午，李姝雅难掩兴奋，飞快地敲击电脑键盘，给远在北京的导师王拥军发去一封邮件。及至深夜，又一个喜讯传来：TRACE-2研究成果登上了《柳叶刀》杂志，这也是我国企业自主知识产权的脑血管病药物首次登上国际顶级医学期刊。
史无前例的1430例
给导师报喜的同时，李姝雅也给全国53个研究分中心发去了贺信——来自北京、天津、浙江、安徽、四川等省市的全国53个研究分中心的近千名专家，共同参与了这项重磅研究。
“可以说，没有这些合作者，就没有TRACE-2项目。”李姝雅介绍，TRACE-2项目由于是一项临床研究，需要招募上千例入组志愿者，才能得出有足够说服力的结果。基于如此庞大的样本需求，此前，国际上从未开展过亚洲人使用替奈普酶的大样本三期随机对照试验。
而这项研究对志愿者的要求也很苛刻：必须是符合静脉溶栓条件，但不符合血管内取栓条件的急性期缺血性卒中患者。找到符合这一条件的上千名志愿者，对于天坛医院一家单位而言，几乎不可能完成。这时，王拥军和李姝雅想到了研究团队布局已久的“秘密武器”——
早在5年前，由天坛医院牵头，组建了中国脑血管病临床试验网，并在全国53家医院设立了临床试验分中心。正是有了这张“中国网”，不到1年时间，53家兄弟医院从全国各地火速召集到了1430例符合条件的志愿者，顺利完成试验入组。
“对于入组志愿者，TRACE-2研究的另一项要求是需要配合3个月随访。患者使用替奈普酶、阿替普酶3个月后的有效性及安全性数据，对于研究团队才有价值。”李姝雅说，从2021年6月首例志愿者入组，到2022年3月最后一例入组，“中国网”内近乎所有的入组志愿者都保持了3个多月的试验时间，这与53家兄弟医院的努力是分不开的。
在试验过程中，中国脑血管病临床试验网一直实时共享阶段成果，群策群力、贡献智慧的同时，也能对研究中的误差及时纠偏。
全国临床研究网络体系的作用是互利共赢的，不仅大型三甲医院是“中国网”的成员，像洛南县中医院、平陆县人民医院、高唐县人民医院这样的地方二级医院也被吸纳进来。统一的试验方案、统一的伦理审查、统一的项目执行……“中国网”的高标准、严要求，为三甲医院帮扶地方医院开辟了一条新路。“三甲医院向地方医院输送最先进的技术和研究理念，地方医院也可以为三甲医院提供研究辅助，多中心临床试验无疑是提升我国整体医疗研究水平的有效途径。”李姝雅说。
TRACE-2项目开展1430例志愿者试验入组的同时，远在九千多公里外的另一家研究中心也在同步开展类似试验。李姝雅介绍，由加拿大Bijoy Menon教授牵头的试验也是一项替奈普酶与阿替普酶开放标签、多中心、非劣效性、随机对照的三期临床试验，“两项试验具有同等的统计学效力，而针对亚洲人群开展此类大规模试验，我们是第一个‘吃螃蟹’的。”
想要开展国际高水平研究，独木难支，必须要有国际视野，同国际接轨、与国际协作。李姝雅说，加拿大的研究团队和TRACE-2团队形同战友，在开展研究的过程中，两支团队始终保持联系、相互鼓励、相互验证，并相约分享后续研究数据。
“成果共享是国际合作的题中应有之义。通过与国际专家合作，我国的最新成果能第一时间启发全世界的研究者，造福全世界的患者。”李姝雅表示，每当TRACE-2研究取得阶段性的突破，团队会毫无保留地与国际专家分享。交流才能进步，这是团队始终恪守的信条。
勇闯4.5小时“禁区”
“探索的精神，一直贯穿于天坛医院所有成员心间，这点也体现在我们对于项目的命名上。”李姝雅解释，TRACE是“比较替奈普酶与阿替普酶在急性缺血性脑血管事件非劣势试验”的缩写，这个单词本身也有“探索、探寻”之意。“给试验项目命名，就像给自己心爱的孩子取名字，我们希望TRACE项目能够不停探索，如一棵树苗茁壮成长，最终成为参天大树。”值得一提的是，研究团队特意将TRACE-2研究正式启动的日子，选在2021年的“六一”儿童节。
急性脑梗的治疗是一场“大脑与时间的赛跑”，而溶栓的黄金时间窗，经过近年来科研人员的不懈努力、攻关，已经从3小时扩展到4.5小时。也就是说，如果能在患者发病后4.5小时内进行溶栓治疗，大部分患者的生命可以得到挽救，终身残疾可以得到改善。一旦超过“4.5小时溶栓黄金时间”，患者就会因为时间延误，失去治疗的最佳时机，从而导致高致残甚至死亡。
李姝雅介绍，临床中，接近半数的患者因为错过黄金治疗时间，最终残疾甚至死亡，用“时间就是生命”形容急性卒中的救治恰如其分。如果能将溶栓窗口期扩展到24小时，意味着急性缺血性卒中患者将有更多时间前往医院救治，从而减少延误，增加生还的希望。为此，李姝雅团队制定了一个雄心勃勃的计划：勇闯4.5小时“禁区”，把溶栓窗口期扩展到24小时。这就是TRACE-3研究！
与TRACE-2研究不同，TRACE-3拥有更大胆的技术创新，尝试引入人工智能做“帮手”。利用人工智能读片系统，通过大量头部影像资料自动分析，找出发病时间4.5小时至24小时内大脑存在的缺血低灌注区，从而进行静脉溶栓治疗和血管再灌注，挽救患者的脑细胞，使其免于致残或减轻致残。TRACE-2研究用药替奈普酶也能为TRACE-3的研究助力，其便捷的给药方式，缩短了治疗时间，拓展了急救黄金窗口期，给更多患者带来康复的希望。
如果TRACE-3研究结果能够把4.5小时急救窗口期增加1小时，都将改写目前全世界的急性卒中指南，给无数急性脑卒中患者带来福音。李姝雅坦言，TRACE-3研究的难点一方面在于人工智能读片系统的设计，必须确保正确识别出4.5小时至24小时内大脑的缺血低灌注区；另一方面，扩展时间窗口的试验风险相对较大，为保证病人安全，对入组志愿者要求也比TRACE-2更加严格。通过与国际专家和“中国网”的合作，目前TRACE-3研究已经入组了300多例志愿者，即将进入期中分析。“如果试验顺利，预计在明年上半年TRACE-3研究便会产生阶段性成果。”
“临床和科研永远不分家，但科研更需要耐得住寂寞。对于临床医生来说，病人来医院时胳膊、腿都动不了，经过治疗，可能一个星期就能下地走路了，医生立刻会有满足感和成就感；而科研成果不是短时间就能出来的，需要系统化地推进和长时间的积累。”李姝雅说，“导师王拥军经常说的一句话是：做临床医生，治愈的病人是有限的；但是做临床研究，撰写指南，把最新的药物技术传播给每一位临床医生，治愈的病人是无限的。”
“希望这次美国之行能成为你事业的重要转折点，我们的临床研究已经进入历史最好状态，也是国际最好团队之一，抓住机遇，梳理思路，确定目标，未来可期！”在从达拉斯返回北京的飞机上，李姝雅收到了导师王拥军的回信。每当读到这封邮件，李姝雅都心潮澎湃，“科研要真正以患者为中心，立足临床需求，有利于患者的试验永远会引起我的兴趣，我也将一直研究下去。”
链接
登上2023国际卒中大会的5项中国研究
1、替奈普酶与阿替普酶治疗急性缺血性脑血管事件中的对比（TRCAE-2）：一项3期、多中心、开放标签、随机对照、非劣效性试验
我国本土公司自主研发的一种基因工程改良的第三代特异性溶栓药——替奈普酶，具有不劣于目前广泛应用的溶栓药阿替普酶的有效性和安全性，有望成为阿替普酶的替代药物，应用于缺血性卒中患者静脉溶栓。该研究表明，对于4.5小时以内的符合静脉溶栓条件，但不符合血管内取栓的急性缺血性卒中患者，替奈普酶可作为阿替普酶的替代药物。该研究由北京天坛医院王拥军、李姝雅团队完成。
2、急性缺血性卒中早期与延迟降压治疗对比（CATIS-2）：一项多中心随机、开放标签、盲法终点、三期试验
该研究是针对首项比较急性缺血性卒中早期或延迟降压治疗效果的临床研究。该研究表明，早期启动降压治疗未能增加获益，未来仍需进一步探索急性缺血性卒中患者的最佳降压策略。该研究由北京天坛医院刘丽萍团队完成。
3、替罗非班对非大中血管闭塞型致残性卒中患者的治疗
替罗非班是一种非肽类拮抗剂，可抑制血小板聚集并促进新形成血小板聚集物的分解。该研究证实，与阿司匹林相比，静脉注射替罗非班可改善24小时内非大中血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者的神经功能预后。该研究由陆军军医大学第二附属医院资文杰团队完成。
4、急性缺血性卒中大梗死核心患者血管内治疗的一项随机对照临床试验
对于急性脑卒中大面积脑梗死患者，血管内治疗联合药物治疗与单纯药物治疗之间的疗效比较还没有得到很好的研究。该研究验证，在急性前循环大血管闭塞所致的大面积脑梗死患者中，血管内治疗优于药物治疗。该研究由北京天坛医院缪中荣团队完成。
5、症状性颈动脉和大脑中动脉闭塞患者的颅内外旁路手术与药物治疗疗效对比：CMOSS多中心随机试验初步结果
既往多项试验证实，症状性颈动脉和大脑中动脉闭塞患者可能从颅内外旁路手术获益，但受限于入组标准、受试者来源、样本量等缺陷，颅内外旁路手术与药物治疗疗效对比的试验仍需完善。该研究亚组分析结果表明，旁路手术对于大脑中动脉闭塞和严重的血流动力学障碍的人群可能更加有效。该研究由首都医科大学宣武医院王韬团队完成。
